Moral Distress – zwischen ethischem Anspruch und Arbeitsrealität

Es ist kurz nach Mitternacht auf der Akutstation. Anna, eine erfahrene Pflegefachfrau, betreut in dieser Nacht viele Patient*innen gleichzeitig. Eine Patientin leidet unter starken Schmerzen und möchte nicht allein gelassen werden. Anna weiss, dass die Frau nebst Schmerzmitteln mehr Zeit und Zuwendung bräuchte. Doch der nächste Patient läutet bereits und Anna muss die Frau allein lassen. Als Anna nach Hause fährt, fühlt sie sich erschöpft und machtlos. Sie fragt sich, ob sie ihrem eigenen Anspruch an gute Pflege gerecht geworden ist.

Was bei diesem fiktiven Beispiel beschrieben wird, bezeichnet die Forschung seit den 1980er‑Jahren als «Moral Distress». Der Begriff geht auf den US‑amerikanischen Philosophen Andrew Jameton zurück, der ihn als Reaktion auf eine Situation definierte, in der Fachpersonen wissen, was ethisch richtig wäre, aber durch innere oder äussere Zwänge daran gehindert werden, dieses zu tun.

Individueller Konflikt und institutionelles Risiko

Frühe qualitative Arbeiten beschrieben diese emotionale Reaktion eindrücklich mit Gefühlen von Schuld, Machtlosigkeit und beruflicher Entfremdung. Ab den 2000er‑Jahren folgten zahlreiche quantitative Studien mit standardisierten Messinstrumenten. Über Berufsgruppen und Länder hinweg zeigten sie wiederholt Zusammenhänge zwischen moralischem Distress und negativen Folgen wie psychischer Belastung, Burnout, verminderter Versorgungsqualität und Kündigungsabsichten. Entsprechend wird moralischer Distress nicht nur als individuelles Belastungserleben verstanden, sondern auch als potenzielles Risiko für ganze Organisationen – etwa mit Blick auf Patientensicherheit, Kosten, Mitarbeitendenmotivation oder -fluktuation.

Moralischer Distress ist aber nicht der einzige Faktor bei Belastungen im Alltag einer Gesundheitsfachperson: Arbeitsstress, Personalausstattung, berufliche Autonomie, psychologische Sicherheit oder Anerkennung können ebenfalls einen grossen Einfluss haben. Dass solche gut belegte, arbeitsbezogene Stressoren in der bisherigen Forschung zu «Moral Distress» nicht ausreichend berücksichtigt wurden und das Verständnis der empirischen Befunde erschweren, kritisiert eine aktuelle Studie mit BFH-Beteiligung. Die Autoren beanstanden, dass zentrale theoretische Annahmen zu moralischem Distress kaum empirisch überprüft wurden. «Oft wird vorausgesetzt, dass moralische Ereignisse die Ursache der beobachteten Belastungen sind», sagt Prof. Dr. Stephan Oelhafen, Mitautor der Studie. Allerdings gibt er zu bedenken: «Viele Studien grenzen moralische Ereignisse zu wenig von anderen belastenden Faktoren ab, sodass das Ausmass möglicherweise überschätzt wird.»

Defizit bei der Messung vom «Moral Distress»

Ein zentrales Problem liegt in der Art, wie «Moral Distress» bisher gemessen wurde. Viele Fragebögen fassen moralisch belastende Situationen und das persönliche Belastungserleben in einem einzigen Gesamtwert «Moral Distress» zusammen (Grafik 1, Modell A). Hinzu kommt, dass einzelne Fragen stark mit bekannten Arbeitsstressoren überlappen. Wer etwa angibt, häufig mit «zu wenig» Personal zu arbeiten, beschreibt damit einerseits eine herausfordernde Situation – z.B., weil Patient*innen ungenügend betreut werden –, andererseits aber auch ganz «normalen» Arbeitsstress. Was ist nun aber die tatsächliche Ursache dieses Distress? Und welche Rolle spielen moralisch belastende Ereignisse tatsächlich? Nur wenn moralische Ereignisse und andere Belastungsfaktoren getrennt erfasst werden, lassen sich diese Fragen beantworten (Grafik 1, Modell B).

Um diese Fragen zu klären, befragte das Forschungsteam 281 Pflegefachpersonen und Hebammen in der Deutschschweiz. Ziel war es, zu prüfen, ob moralische Ereignisse tatsächlich die angenommenen negativen Folgen verursachen – und wie stark die Ergebnisse von der gewählten statistischen Methode abhängen.

Die Ergebnisse zeigen ein differenziertes Bild. In einfachen Regressionsanalysen – wie sie auch in bisherigen Studien durchgeführt wurden – schienen moralische Ereignisse klar mit psychischem Stress, Burnout und Kündigungsabsicht zusammenzuhängen. Im Strukturgleichungsmodell verschwand der statistische Zusammenhang zwischen moralischen Ereignissen und allen drei Belastungsfolgen jedoch vollständig. Einzig geringe Anerkennung und Wertschätzung durch Vorgesetzte und Kolleg*innen war unabhängig von der statistischen Methode klar mit höherem Stress, mehr Burnout und stärkerer Kündigungsabsicht verbunden.

Anerkennung und Wertschätzung sind sehr wichtig

Die Autor*innen betonen, dass diese Ergebnisse das Konzept des moralischen Distress nicht grundsätzlich in Frage stellen. «Moralisch belastende Ereignisse können weiterhin eine Rolle spielen», sagt Stephan Oelhafen, «insbesondere in bestimmten Arbeitsfeldern.» Gleichzeitig legen die Daten nahe, dass die Prävalenz von moralischem Distress in der bisherigen Literatur wohl überschätzt wurde.

Für die Praxis heisst das: Die Belastung als Folge von moralischen Ereignissen kann nie isoliert betrachtet werden. Sie ist immer eingebettet in einem grösseren Kontext von fehlender Anerkennung, mangelnder Wertschätzung und allgemein belastenden Arbeitsbedingungen. «Moralisch schwierige Situationen lassen sich im Gesundheitswesen nicht grundsätzlich vermeiden», sagt Stephan Oelhafen, «entscheidend ist, wie Organisationen damit umgehen – und ob Fachpersonen das Gefühl haben, dass sie ernst genommen und mit ihren Konflikten nicht allein gelassen werden.» Langfristig brauche es zudem Längsschnittstudien, um Ursachen und Wirkungen belastender Arbeitssituationen besser zu verstehen.

Ob das belastende Erleben von Anna durch die moralische Dimension der Situation vollständig erklärt werden kann, bleibt an dieser Stelle offen. Zur Beantwortung dieser Frage ist entscheidend, inwiefern die strukturellen Rahmenbedingungen – etwa die Vorhersehbarkeit oder Vermeidbarkeit von Personalmangel – eine Rolle spielen.

Das belastende Erleben von Anna lässt sich nicht allein durch die moralische Dimension der Situation erklären. Ebenso wichtig sind die Rahmenbedingungen – zum Beispiel der Personalmangel – und die fehlende Anerkennung für das Engagement der Gesundheitsfachpersonen. Wichtig ist auch, was nach einer moralisch belastenden Situation passiert. Ob Anna ihre Zweifel ansprechen kann. Ob jemand zuhört. Und ob ihre professionelle Haltung anerkannt wird. Oder ob sie die Nachtschicht allein verarbeitet – und am nächsten Tag wieder in die gleiche Situation gelangt.