Wie Tarife die ambulante Versorgung prägen

Elisabeth ist 72, lebt allein im Emmental und hat Herzinsuffizienz und Diabetes Typ 2. Für eine gute Versorgung braucht sie weit mehr als einzelne Arztbesuche. Hausärztin, Kardiologie, Spitex, Physiotherapie und Ernährungsberatung tragen alle einen Teil bei. Medizinisch gehören diese Leistungen zusammen. Organisatorisch und finanziell sind sie jedoch weitgehend getrennt. Die einzelnen Fachpersonen erfüllen ihre Aufgaben – doch niemand trägt automatisch Verantwortung dafür, dass daraus ein abgestimmter Versorgungsprozess entsteht.

Die Vergütung prägt, was gemacht wird

Tarife sind mehr als technische Abrechnungssysteme. Sie setzen Anreize. Werden Leistungen einzeln vergütet, besteht ein Anreiz, viele Leistungen zu erbringen. Wird dagegen ein ganzer Behandlungsprozess pauschal abgegolten, wird wichtiger, mit den verfügbaren Mitteln möglichst sinnvoll umzugehen.

Seit Januar 2026 gelten in der Schweiz für ambulante ärztliche Leistungen TARDOC und ambulante Pauschalen. Letztere sollen unter anderem den Anreiz reduzieren, immer mehr Einzelleistungen abzurechnen. Ob damit die Versorgung kosteneffizienter und qualitativ besser wird, muss sich noch zeigen. Die Vermutung: Wahrscheinlich nicht. Denn ein Grundproblem bleibt bestehen: Die heutigen ambulanten Pauschalen bündeln Leistungen innerhalb einer Behandlung bei einem Leistungserbringer. Das heisst auch, dass die Verantwortung dort endet, wo die Vergütung aufhört.

Bei Elisabeth könnte ein Spital zum Beispiel für eine bestimmte ambulante Untersuchung eine Pauschale erhalten. Innerhalb dieses Behandlungspakets hat das Spital einen Anreiz, seine eigenen Leistungen sinnvoll zu koordinieren. Was danach bei der Hausärztin, der Spitex, in der Physiotherapie oder Ernährungsberatung passiert, liegt aber ausserhalb dieser Pauschale. Diese Leistungen werden separat vergütet und verantwortet.

Genau daraus entsteht die fehlende Gesamtverantwortung und mangelnde Koordination: Jede Organisation optimiert ihren eigenen Teil des Versorgungsprozesses, aber niemand ist automatisch für das Gesamtergebnis über alle Beteiligten hinweg verantwortlich. Informationsaustausch, Übergaben oder die Vermeidung von Doppelspurigkeiten können zwar – meist auf freiwilliger Basis – stattfinden, sind aber nicht zwingend Teil einer gemeinsamen finanziellen Verantwortung.

Drei Wege zu mehr gemeinsamer Verantwortung

Kompetenzorientierte ambulante Pauschalen würden die heutige Pauschallogik weiterentwickeln. Nicht nur mehrere Leistungen einer Behandlung würden gebündelt, sondern unterschiedliche Gesundheitsberufe könnten entsprechend ihren Kompetenzen Teil des Versorgungspakets werden. Eine Aufgabe müsste dann nicht automatisch ärztlich erbracht werden, wenn beispielsweise eine APN oder Physiotherapeut*in dafür ebenso geeignet ist. Für ein solches Modell stellen sich allerdings Fragen nach Koordination, Leistungsumfang und finanzieller Verantwortung. Direkte Evidenz für diese konkrete Ausgestaltung ist bislang begrenzt.

Eine andere Möglichkeit sind Chronic Care Bundles. Dabei werden verschiedene Leistungen rund um eine chronische Erkrankung gemeinsam vergütet – bei Diabetes etwa hausärztliche Betreuung, Labor, spezialisierte Versorgung oder Ernährungsberatung. Das kann die Abstimmung fördern. Schwieriger wird es jedoch bei Patient*innen mit mehreren Erkrankungen. Auch bei den Kosten zeigt die internationale Evidenz kein einheitliches Bild.

Am weitesten gehen regionale Gesundheitsorganisationen. Sie übernehmen finanzielle Verantwortung für die Versorgung einer definierten Bevölkerung über einen längeren Zeitraum. Dadurch kann sich lohnen, Prävention zu betreiben oder Verschlechterungen früh aufzufangen. Gleichzeitig kann Integration den Wettbewerb schwächen. Wie bei allen drei Modellen zeigt die Forschung deshalb: Ob Qualität steigt und Kosten sinken, hängt stark von der konkreten Ausgestaltung und vom Wettbewerbsumfeld ab.

Was müsste sich für Elisabeth ändern?

Damit Elisabeth gut und kosteneffizient versorgt wird, müssen die Leistungserbringer nicht nur nebeneinander arbeiten, sondern als Teil eines gemeinsamen Versorgungsprozesses. Die Hausärztin müsste wissen, was die Spitex zuhause beobachtet. Die Physiotherapie müsste relevante Veränderungen zurückmelden können. Die Ernährungsberatung müsste in die Gesamtbehandlung eingebunden sein. Eine APN oder eine andere geeignete Fachperson könnte koordinierende Aufgaben übernehmen, wenn Kompetenzen und Finanzierung dies erlauben.

Dafür braucht es Vergütungsmodelle, die nicht nur einzelne Leistungen bezahlen, sondern auch Koordination, Informationsaustausch und gemeinsame Verantwortung wirkungsvoll ermöglichen. Gleichzeitig müssen Qualität und Wettbewerb so berücksichtigt werden, dass neue Pauschalen oder Versorgungsverbünde nicht einfach neue Fehlanreize schaffen.

Für Elisabeth wäre der Unterschied konkret: weniger Informationsbrüche und Doppelspurigkeiten, frühere Reaktionen auf Verschlechterungen und eine Versorgung, in der jede Fachperson weiss, welche Rolle sie im Gesamtprozess übernimmt. Die Herausforderung der Ambulantisierung besteht deshalb nicht nur darin, mehr Leistungen aus dem Spital zu verlagern. Aus vielen einzelnen Leistungen muss eine gemeinsame Versorgung werden.